Quand utiliser ce courrier

Après un accident du travail, vous devez en informer votre employeur dans la journée ou au plus tard dans les 24 heures (article L.441-1 du Code de la sécurité sociale et ses textes d'application), et l'employeur doit déclarer l'accident à la CPAM dans les 48 heures. S'il ne le fait pas — par oubli, ou parce qu'il conteste le caractère professionnel —, la loi vous permet de déclarer l'accident vous-même auprès de la CPAM, dans un délai de deux ans à compter de l'accident (articles L.441-2 et suivants du Code de la sécurité sociale). Utilisez ce courrier dès que vous constatez que l'employeur n'a pas déclaré, sans attendre : plus la déclaration est proche des faits, plus la reconnaissance est simple. Faites établir sans tarder un certificat médical initial (CMI) par un médecin, qui décrit les lésions constatées.

Comment l'envoyer

En lettre recommandée avec accusé de réception à la CPAM dont vous dépendez (celle de votre lieu de résidence), ou via votre compte ameli si le téléservice le permet. Joignez le certificat médical initial et, si vous en avez, les éléments factuels : témoignages écrits avec identité des témoins, échanges avec l'employeur, photos. Envoyez une copie du courrier à l'employeur pour l'informer de la déclaration — sans y joindre le certificat médical, qui ne le concerne pas. Conservez tout.

Le modèle

[Vos nom et prénom] [Votre adresse] [Numéro de sécurité sociale] [Téléphone, courriel]

Caisse primaire d'assurance maladie de [département/ville] [Adresse]

Lettre recommandée avec accusé de réception

[Lieu], le [date]

Objet : déclaration d'accident du travail par la victime (articles L.441-1 et suivants du Code de la sécurité sociale)

Madame, Monsieur,

Salarié(e) de l'entreprise [raison sociale, adresse] au poste de [intitulé du poste], j'ai été victime d'un accident du travail le [date de l'accident] à [heure], à [lieu précis : atelier, chantier, bureau, trajet…], dans les circonstances suivantes : [décrire les faits de façon précise et factuelle : ce que vous faisiez, ce qui s'est produit, la partie du corps touchée telle que mentionnée au certificat médical].

J'ai informé mon employeur de cet accident le [date et moyen : oralement auprès de X, par courriel, par téléphone]. À ma connaissance, l'employeur n'a pas transmis de déclaration d'accident du travail à votre caisse dans le délai de 48 heures qui lui est imparti.

En conséquence, je procède moi-même à la présente déclaration, comme la loi m'y autorise dans le délai de deux ans suivant l'accident.

Vous trouverez ci-joint le certificat médical initial établi le [date] [ainsi que : attestations de témoins, copies d'échanges avec l'employeur].

Je vous remercie de bien vouloir instruire cette déclaration, de m'adresser les feuilles de soins « accident du travail » et de me tenir informé(e) de la suite donnée.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature] [Vos nom et prénom]

Après l'envoi

La CPAM enregistre la déclaration, en informe l'employeur et instruit le dossier : elle dispose d'un délai encadré (30 jours francs en principe, prolongeable en cas d'investigations) pour statuer sur le caractère professionnel de l'accident ; l'employeur peut émettre des réserves motivées. Pendant l'instruction, faites-vous soigner et transmettez vos arrêts au titre de l'accident déclaré. Si la caisse reconnaît l'accident, vos soins sont pris en charge à 100 % et vos indemnités journalières calculées au régime AT/MP. Si elle refuse, vous pouvez contester devant la commission de recours amiable puis le pôle social du tribunal judiciaire. En cas d'accident lié à un risque que l'employeur connaissait, lisez notre page sur la faute inexcusable.

L'employeur conteste l'accident : ma déclaration est-elle bloquée ?

Non. L'employeur peut formuler des réserves motivées, mais c'est la CPAM qui décide, après enquête si nécessaire. Son refus de déclarer ne vous prive d'aucun droit : votre propre déclaration dans le délai de deux ans y supplée.

Quel délai pour ma propre déclaration ?

Deux ans à compter de l'accident (ou du jour où vous avez eu connaissance du lien entre votre état et l'accident). Mais n'attendez pas : les preuves s'érodent et les témoins se dispersent.

Que mettre dans le courrier à l'employeur ?

Une simple information : date, heure, lieu et circonstances de l'accident, et le fait que vous avez déclaré à la CPAM. Aucun détail médical : le certificat médical initial est destiné à la caisse, pas à l'employeur.

Voir aussi : l'accident du travail, l'inaptitude d'origine professionnelle, signaler un risque par écrit.

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